高額療養費制度の見直しは、どう議論され、どう決まってきたか

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医療費の自己負担に月ごとの上限を設ける高額療養費制度について、上限額の引き上げと所得区分の細分化が、2024年11月から社会保障審議会医療保険部会で議論されてきました。一度は政府が実施を見合わせ、専門委員会での再検討を経て、2026年8月1日から見直しの第1段階が施行されています。

一方で、70歳以上の外来特例の対象年齢や、保険者が変わったときの多数回該当のカウントの扱いなどは、まだ決まっていません。

決まるまでの流れ（時系列）

1. 2024年11月21日〜12月12日：医療保険部会で4回議論第186回で事務局が見直しの案を示し、第189回で「見直しの方向性（案）」を議論。具体的な金額は予算編成過程で調整する進め方になりました。
2. 2025年1月23日：見直し内容の報告第192回で、年末の大臣折衝で確定した内容（2025年8月・2026年8月・2027年8月の3段階）を事務局が報告しました。
3. 2025年2月28日〜3月7日：修正と実施見合わせ多数回該当の据え置きを含む予算修正を経て、3月7日に首相が見直し全体の実施見合わせを表明しました。
4. 2025年5月〜12月：専門委員会で再検討患者団体の委員も参加する専門委員会を設置し、9回開催（第9回は部会と合同）。12月16日に「基本的な考え方」を取りまとめました。
5. 2025年12月25日：具体的な金額の提示前日の財務大臣・厚生労働大臣の合意による金額を、部会・専門委員会の合同開催で事務局が説明しました。
6. 2026年5月29日〜8月1日：法律・政令と施行改正法の成立、政令（令和8年政令第240号）の公布を経て、8月1日から月額上限の見直しと年間上限の新設などが施行されました。

2024年秋：事務局の案と部会の議論

事務局は2024年11月21日の第186回医療保険部会で、「高額療養費の在り方について（案）」を示しました。

このように、物価・賃金の上昇など経済環境が変化する中でも、高額療養費の自己負担限度額の上限が実質的に維持されてきたこと等を踏まえ、セーフティネットとしての高額療養費の役割を維持しつつ、健康な方を含めた全ての世代の被保険者の保険料負担の軽減を図る観点から、①高額療養費の自己負担限度額の見直し（一定程度の引き上げ）、②所得区分に応じたきめ細かい制度設計とする観点からの所得区分の細分化などが考えられないか。

（出典：第186回医療保険部会 資料２「医療保険制度改革について」4ページ）

12月12日の第189回で示された「見直しの方向性（案）」では、引き上げ率に所得による差をつけることと、施行時期の考え方が加わりました。

具体的には、平均的な収入を超える所得区分については、平均的な引き上げ率よりも高い率で引き上げる一方で、平均的な収入を下回る所得区分の引き上げ率は緩和するなど、所得が低い方に対して一定の配慮を行う。

施行時期については、国民への周知、保険者・自治体の準備期間（システム改修等）などを考慮しつつ、被保険者の保険料負担の軽減というメリットをできる限り早期に享受できるようにする観点から、一定の周知・準備期間を設けた上で、システム的にも十分対応可能な範囲から施行していく。（早ければ来年夏以降からの施行を想定）

（出典：第189回医療保険部会 資料２「見直しの方向性（案）」。第192回医療保険部会 資料２に再掲）

第189回の議事録では、見直しを進める立場と、慎重な対応を求める立場の両方の発言が記録されています。

なるべく早く現役世代の過重な負担を減らすという意味で、負担能力のある方に対し、この高額療養費制度につきましても見直しを着実に行なわざるを得ないという状況にあると思います。

（井上参考人）

非課税世帯ではないけれども所得の低い層については、きめ細かい配慮、あまり上げないようにということをぜひ御配慮いただきたいと思います。

（袖井委員）

やはり外来特例の廃止ということに関しましては明確に反対と言わせていただきたいと思います。

（城守委員）

議論の最後に、田辺部会長は次のように進め方を示しました。

高額療養費制度に関しましては、本日を含めまして４回議論を重ね、様々な御意見をいただきました。見直すことの必要性、それから、大きな方向性に関しましては、皆様方の意見が一致していたという認識でございます。

一方で、受診抑制につながらないような配慮を求める御意見、それから、外来特例の廃止に関しましては慎重な御意見もございました。

高額療養費制度は予算と関係するものであるために、事務局において、これまでの議論を十分に踏まえつつ、責任を持って予算編成過程の中で調整していただくこととしたいと存じます。

（出典：いずれも第189回医療保険部会 議事録）

2025年1月：3段階の見直しとして報告

2025年1月23日の第192回で、佐藤課長（保険課長）は見直しの内容を報告しました。

それを踏まえて政府において議論を行い、年末の大臣折衝において最終的な方向性について確定をした上で、年末の医療保険部会におきましても口頭では御報告を申し上げましたけれども、今回、資料を御用意いたしましたので、改めて簡単に御報告を申し上げるという趣旨でございます。

（出典：第192回医療保険部会 議事録）

資料では、2025年8月に各所得区分の限度額を引き上げ（年収約370万〜約770万円は＋10％）、2026年8月と2027年8月の2段階で住民税非課税以外の各区分を3つに細分化するとされていました。同じ資料の3ページでは、70歳未満・年収約370万〜約770万円の2025年8月からの月の上限額が「88,200＋(医療費－294,000)×１%」と示されています。70歳以上の外来特例は、2026年8月から一般（2割負担）が18,000円から28,000円に、住民税非課税が8,000円から13,000円にするとされていました。

この回の発言には、評価と検証を求める意見の両方がありました。

高額療養費の自己負担限度額の引上げや所得区分の細分化、さらには外来特例の見直しまで踏み込んでいただいたことについては評価をしたいと思います。

（佐野委員）

今回の見直しが適切なものであるのかどうか、患者さん等への影響がどうなのかということに関してはしっかりと調査・検証を行っていただきたいということは事務局にお願いしたいと思います。

（城守委員）

これ以上自己負担の上限というのが上がっていくと本当に大きな影響が出てくると思いますので、本当にその点をこれからよく努力していかなくてはいけないと思います。

（中村委員）

（出典：いずれも第192回医療保険部会 議事録）

2025年2〜3月：多数回該当の据え置き、そして実施見合わせ

見直しの扱いは、国会の予算審議の中で変わっていきました。2025年2月28日の衆議院予算委員会で、福岡国務大臣は多数回該当について次のように答弁しています。

高額療養費に年四回以上該当する方の自己負担額の見直しをせず、据え置くことを決めさせていただいたところでございます

同じ日、石破内閣総理大臣は、2025年度の定率改定と外来特例の見直しは予定どおり行ったうえで、所得区分の細分化は再検討すると答弁しました。

新たに設ける多数回該当の判定基準を含め、令和八年度以降に実施する所得区分の細分化につきましては、本年秋までに、政府として、患者団体の皆様方を含みます関係者の御意見を十分に承った上で、増大する高額療養費を能力に応じてどのように分かち合うかという観点から、改めて方針を検討し、決定することといたしたいと思っております。

（出典：いずれも衆議院予算委員会 第17号、2025年2月28日 国会会議録）

3月4日の衆議院本会議では、予算委員会の審査の経過と結果の報告の中で、多数回該当者の自己負担額の据置きなどを内容とする自民・公明の修正案が予算委員会で可決されたことが述べられています。

自由民主党・無所属の会及び公明党の共同提案による両修正案並びに修正部分を除く一般会計予算及び特別会計予算はいずれも賛成多数をもって可決され

（出典：衆議院本会議 第7号、2025年3月4日 国会会議録）

その後、厚生労働省が第1回専門委員会の資料に抜粋を載せた3月7日の首相発言で、見直し全体の実施が見合わされました。

こうしたことから、私は本年８月に予定されております定率改定を含めて、見直し全体について、その実施を見合わせるという決断をいたしました。本年秋までに、改めて方針を検討し、決定することといたします。

（出典：第１回高額療養費制度の在り方に関する専門委員会 資料２ 8ページ「令和７年３月７日 石破総理大臣発言 抜粋」）

2025年5〜12月：専門委員会での再検討

5月1日の第194回医療保険部会で、専門委員会の設置が了承されました。この回には次の発言があります。

高額療養費につきましては、昨年十分な検討を経ることなく結論に至ってしまったこと、本当に私はじくじたる思いでございます。

（袖井委員）

一方で、やはり保険料負担者の納得感も極めて重要だと思いますので、給付と負担のバランスを踏まえた検討をお願いしたいと思います。

（佐野委員）

（出典：いずれも第194回医療保険部会 議事録）

専門委員会は2025年5月26日から12月15日まで8回開かれ、患者団体・保険者・医療関係者などからのヒアリングも行いました。12月16日に取りまとめた「高額療養費制度の見直しの基本的な考え方」には、次の記載があります。

長期にわたって継続して医療費負担が嵩む長期療養者の方に配慮し、多数回該当の限度額については現行水準を維持するべきである。

そのような方の医療費負担が過重なものとならないよう、新たに患者負担に「年間上限」を設けることも考えられ、高額療養費の限度額に該当しない方も含めて制度の対象とすることも検討すべきである。

具体的な金額（限度額）等については、医療保険制度改革全体の議論を踏まえて設定すべきである。

70歳以上の外来特例については、見直しの方向でおおむね一致したとしつつ、異なる意見も併記されています。

他方で、現役世代との公平性の観点からも、将来的には制度の廃止を含めて検討すべきといった意見もあった。

（出典：いずれも「高額療養費制度の見直しの基本的な考え方」2025年12月16日 高額療養費制度の在り方に関する専門委員会。第209回医療保険部会 資料１－２にも掲載）

2025年12月25日：具体的な金額が示される

12月25日の第209回医療保険部会・第9回専門委員会の合同開催で、事務局が具体的な金額を説明しました。田辺部会長は、その位置づけを次のように述べています。

高額療養費制度の具体的な見直しに関しましては、予算編成過程の中で検討が行われ、昨日、財務大臣、厚生労働大臣の間で合意した内容でございます。

（出典：第209回医療保険部会・第９回専門委員会 議事録）

資料の表では、例えば70歳未満・年収約370万〜約770万円の区分は、現行の月額上限「80,100＋１%」（多数回該当44,400円）が、2026年8月から「85,800＋１％」、年間上限530,000円とされています。2027年8月からはこの区分が3つに分かれ、年収約650万〜約770万円は「110,400＋１％」、年収約510万〜約650万円は「98,100＋１％」、年収約370万〜約510万円は「85,800＋１％」です。多数回該当は44,400円のままで、年収約200万円以下の区分は2027年8月から34,500円に下がります。70歳以上の住民税非課税の外来特例は、8,000円から2026年8月に11,000円、2027年8月に13,000円とし、年9.6万円の年間上限を設けるとされています。

年間上限の水準について、佐藤課長（保険課長）は次のように説明しました。

月額の多数回該当掛ける12の金額よりも若干少ない形で年間上限というものを設定していますので、例えば年に12回利用される方いらっしゃいました場合には、現在よりも若干下がるということになります。

この回の委員の意見は、月額上限の引き上げをさらに抑えるよう求めるものと、負担能力に応じた見直しを適切とするものに分かれました。

月ごとの限度額については、現状でもまだ十分に抑制されていないと考えますので、治療断念や生活破綻につながることがないように、月ごとの限度額についてはさらなる抑制を引き続き検討していただきたいと考えております。

（天野委員）

よって、今回掲げられている目的を達成する手段として高額療養費の制度の見直しは必ずしも適切とは言えず、見直しは限定的にとどめるべきだと考えます。

（大黒委員）

全体を通して負担能力に応じた負担としていることについては適切な措置であると考えております。

（佐野委員）

今後も様々な事情を抱えた方々への配慮を前提としつつ、能力に応じた負担を強化する方向で制度を見直していくことは不可避です。

（藤井委員）

ただし、年間上限の限度額の設定が令和９年８月以降も現在の月額上限の段階制定と同様の緩やかなものにとどまっていることは、10ページの図でフラットな部分が目立つことからも、負担能力別負担の考え方に十分沿っていないのではないかと思います。

（菊池部会長代理）

（出典：いずれも第209回医療保険部会・第９回専門委員会 議事録）

同じ日付の医療保険部会「議論の整理」は、次のように記しています。

医療保険制度改革全体の中で高額療養費制度の在り方の見直しを行っていく際には、「高額療養費制度の見直しの基本的な考え方」を十分に踏まえる必要がある。

（出典：社会保障審議会医療保険部会「議論の整理」2025年12月25日 3ページ）

2026年：法律・政令と施行

厚生労働省のページ「医療保険制度改正法が成立しました」によると、健康保険法等の一部を改正する法律案は2026年5月29日に成立しました。第212回医療保険部会の資料１では、令和8年法律第31号として6月5日に公布されたとされ、高額療養費に関する次の項目が含まれています。

高額療養費の支給要件等を定める際には、特に長期療養者の家計への影響が適切に考慮されるよう、法律上明確化する。

（出典：第212回医療保険部会 資料１ 1ページ）

限度額そのものは政令で定められます。e-Gov法令検索の健康保険法施行令の改正履歴では、「健康保険法施行令等の一部を改正する政令（令和八年政令第二百四十号）」が2026年7月29日に公布され、施行日を2026年8月1日とする改正と、2027年8月1日とする改正が登録されています。2026年8月1日施行後の条文には「八万五千八百円」、2027年8月1日施行後の条文には「十一万四百円」の額が含まれています。

厚生労働省の「高額療養費制度を利用される皆さまへ」では、見直しの内容を次のように説明しています。

・令和８年８月からは、低所得者の負担に配慮しつつ、一人当たり医療費の伸びに応じて月額負担上限額を見直すとともに、

・令和９年８月からは、応能負担という観点に基づき、所得区分をよりきめ細かいものとするため、現在の限度額から著しく増加することがないよう配慮しつつ、所得区分の細分化を行う

また、低所得者への配慮の観点から、「年収200万円未満の課税世帯」の多数回該当の金額を引き下げます（▲同25％）。（令和９年８月から）

（出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」）

いまどの段階か

2026年9月時点の到達点を、資料に基づいて分けると次のとおりです。

施行済み（2026年8月1日から）

• 月額上限の見直し（例: 70歳未満・年収約370万〜約770万円は85,800円＋1％）
• 年間上限の新設（同区分は530,000円。年間は8月から翌年7月まで）
• 多数回該当の金額の据え置き
• 70歳以上の外来特例の限度額見直しと、住民税非課税区分への外来の年間上限の導入

政令は公布済みで、施行は2027年8月1日

• 住民税非課税以外の所得区分の細分化
• 年収200万円未満の課税世帯の多数回該当の引き下げ

まだ決まっていないこと

外来特例の対象年齢について、事務局資料は次のように記しています。

外来特例の対象年齢については、「「強い経済」を実現する総合経済対策」（令和７年11月21日閣議決定）において、「医療費窓口負担に関する年齢によらない真に公平な応能負担の実現」について、 「令和７年度中に具体的な骨子について合意し、令和８年度中に具体的な制度設計を行い、順次実施する」とされていることも踏まえ、高齢者の窓口負担の見直しと併せて具体案を検討し、一定の結論を得る。

（出典：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和８年８月診療分から）」の表の注記。第209回医療保険部会 資料１－２ 11ページにも同趣旨の注記）

保険者が変わると多数回該当のカウントがリセットされる点について、専門委員会の「基本的な考え方」は検討を求めるにとどまっています。

カウントが引き継がれる仕組みの実現に向けた検討を進めていくべきである。

改正法の衆議院厚生労働委員会の附帯決議にも、関連する項目があります。

高額療養費制度において、現役世代の負担軽減に向け、保険者変更に関わる多数回該当の初期化、合算可能レセプトに係る金額要件や歴月単位判定、償還払いによる一時的負担など制度運用の改善に向けて継続的に検討を進めること。

（出典：第212回医療保険部会 資料１「附帯決議について」）

この先の流れ

2026年9月11日の第215回医療保険部会の資料２「次期医療保険制度改革に向けて」には、骨太の方針2026（2026年7月21日閣議決定）の抜粋が載っています。その注には、外来特例を含む窓口負担の見直しの期限が書かれています。

外来特例の在り方や、負担割合の区切りとなる所得の見直し、年齢の引き上げなど窓口負担の抜本的な見直しについて、現役世代の負担軽減の観点からの公費負担のあり方とともに総合的に検討を行い、その速やかな実現について令和８年末までに一定の結論を得る。

（出典：第215回医療保険部会 資料２ 4ページ「経済財政運営と改革の基本方針2026」注126）

所得区分の細分化などの第2段階は、2027年8月1日に施行されます。外来特例の対象年齢などの扱いは、2026年末に向けた窓口負担の見直しの議論の中で検討されます。